<<<     ΛΛΛ     >>>   

Неразрешенным остался еще один весьма важный вопрос: что же детерминирует появление стереотипа болевого поведения, вы-

262 Часть 2. Экспериментальные исследования

сокую полезависимость и ригидность телесного восприятия, каков механизм патогенеза функциональных нарушений чувствительности? Мы не сможем дать на него окончательного ответа, для этого потребуются специальные дополнительные исследования. Задача, стоявшая перед нами, была значительно скромнее: продемонстри ровать на конкретных моделях возможности знакового опосредство вания телесной чувствительности. Тем не менее, некоторые соображения по этому поводу хотелось бы изложить.

Создание модели единого и универсального патогенетического механизма формирования функциональных алгических расстройств, на мой взгляд, невозможно прежде всего потому, что нарушения телесной чувствительности — это довольно неоднородная совокуп ность расстройств, имеющих различную этиологию и объединенных лишь сходством симптомов.

Совершенно другое дело — это моделирование механизма реализации симптома (симптомообразования), основанного на конеч ном числе общих закономерностей психической деятельности. Спе цифичность в таком случае заключается в выборе тех или иных сторон этого общего механизма, блокировании или, напротив, облегчении его функционирования, в детерминации этого выбора. Моделью одного из таких механизмов реализации симптома могла бы стать идея «когнитивного стиля» как совокупности конкретных психологических механизмов, которые можно использовать для ана лиза специфичности детерминации восприятия при различных расстройствах.

Так, степень полезависимости может быть как врожденным качеством, так и приобретенной характеристикой. Она может усили ваться в особых условиях, например при повышении тревожности. Не обсуждая достаточно сложные проблемы патогенеза изменений когнитивного стиля, можно достаточно смело утверждать, что лица с высокой степенью полезависимости и ригидности составляют группу риска функциональных расстройств интрацептивного вос приятия. Это не значит, конечно, что такие расстройства обязатель но возникнут, но в ситуациях стресса, эмоциональных пережива ний или действия других патогенных факторов у полезависимых и ригидных лиц с большей легкостью будут формироваться устойчи вые телесные сенсации. Тревожность и полезависимость могут обра зовывать порочный круг, когда возникшие на основе ситуацион ной тревожности неприятные телесные ощущения, воспринятые как симптомы болезни, сами, уже вторично, будут повышать уровень тревожности и приводить к особому стереотипу болевого поведе ния, оторванного от физиологических коррелятов боли.

Существующий в медицине кризис доверия не может быть пре одолен в рамках собственно медицины. Не следует обольщаться тем, что недостатки существующей медицинской практики могут быть исправлены улучшением ее организационных основ, богатым ас сортиментом лекарств или более глубокими научными исследованиями. Это необходимый и важный путь, однако недостаточный. Кризис доверия в медицине есть логическое следствие ее общеме тодологических основ.

Как одна из областей человеческого знания, медицина не толь ко не избежала тупиков и заблуждений всей науки (дегуманизация знания, вульгарно-механистические установки), но и прибавила к ним свои, специфические. Субъект-объектное отношение, лежащее в основе науки нового времени, исходное вычленение субъекта из предмета объективного научного исследования имело для медицины далеко идущие последствия. Классическая схема предполагает, что субъект, отражающий объективный мир, ничего не меняет самим фактом своего отражения, и мир предстает «прозрачному» субъекту таким, каким он существует в реальности. В медицине эта установка воплотилась в представлении о том, что существующая у человека болезнь дана ему в его ощущениях, причем последние прямо и непосредственно зависят только от болезненного процесса. Начиная с Гольдшейдера, которым было впервые предложено деление субъективной картины болезни на две независимые части: сенситивную — ощущения, исходящие из локального очага забо левания или патологически измененного общего состояния орга-

264 Психология телесности

низма, и интеллектуальную — созданную размышлениями больного о своей болезни, — во всех дальнейших исследованиях так или иначе признавалась адекватность и справедливость такого де ления. Проводимый в явной или скрытой форме тезис об отде ленности, независимости сенситивной и интеллектуальной частей основывался на предполагаемом существовании двух независимых уровней отражения: непосредственно чувственного и опосредст вованного.

Сложившаяся ситуация приводит к пониманию болезни как чисто физиологического явления, тенденции к объективации и противопоставлению субъективных переживаний больного, как только затемняющих и искажающих картину болезни, первичным сенсорным ощущениям, носящим непосредственный характер и верно отражающим болезненный процесс. Переживания больного, его представления о болезни, хотя и признаются важными, тем не менее рассматриваются как надстройка над непосредственными и зависящими от объективных причин болезненными ощущениями. В обыденном сознании врачей симптом представляет собой лишь манифестацию лежащей в его основе биологической реальности. Поэтому особенности культуры пациента, его субъективные пережива ния могут лишь искажать реальность, затруднять диагностику и никакого содержания в симптом не вносят. В основании такой установки лежит убежденность в существовании лишь одного типа реальности — физической, к которой логически безупречно конеч ным количеством шагов можно свести все другие.

При таком подходе медицинская психология сталкивается с серьезными теоретическими затруднениями в осмыслении целого ряда клинических фактов. Физиологическое понимание интрацептивного восприятия, связывающего качество и интенсивность субъективного переживания с качествами и интенсивностью сти мула, не подтверждается ни клиническим опытом, ни специаль ными научными исследованиями, ни обыденным опытом человека.

Для объяснения подобного рода феноменов используется боль шое количество теоретических построений, которые в конечном итоге сводятся к признанию существования анатомического или физиологического дефекта, являющегося «истинной» причиной нарушений интрацептивного восприятия, понимаемого в рамках реф лекторной схемы.

Убедительность физиологического редукционизма в медицине связана и с тем, что область телесного существования человека ос талась вне психологии, рассматриваясь как некоторая натурально организованная, готовая к жизни организменная сущность, хотя здравый смысл и личный опыт подсказывают нам, что в случае с

Заключение 265

человеком мы имеем дело с телесностью не натуральной, а трансформированной, культурной. В процессе онтогенеза телесность ста новится первым универсальным знаком и орудием человека. Пре вращаясь в культурный предмет, она удваивает форму своего существования: помимо реализации своей природной сущности, телесность становится означающим в самых широких пределах и на чинает строиться не только по природным закономерностям.

Другой причиной, обусловившей исключение телесности из сферы психологического знания, было предположение о том, что хотя вся деятельность человека строится через тело, оно является абсолютно «прозрачным» идеальным инструментом, полностью под чиненным сознанию. Тело мыслилось чем-то вроде универсального зонда сознания и осознаваться (существовать для сознания) долж но было лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъек та. В действительности же тело не всегда ограничивается ролью «зон да», объективируясь собственной непрозрачностью и активностью. Можно назвать по крайней мере две ситуации, в которых тело вы ступает как объективированная реальность: онтогенез и болезнь. В первом случае тело еще требует своего освоения, а во втором в силу патологии нарушается его нормальное функционирование.

И мир, и тело, и само сознание равно становятся реальностью как сопротивляющаяся субстанция, как то, что не может быть раз и навсегда учтено, а требует постоянного приспособления. Содержа ние сознания существует как не «растворенный» им остаток. Оно рождается из необходимости преодолеть непрозрачность не-сознания , репрезентируя его в качестве эмоций, чувственных ощущений или абстрактных конструкций.

Тело объективируется для человека настолько, насколько не зависит от субъекта, не может им прогнозироваться и автомати чески управляться. Соматическим заболеванием нарушается нор мальное протекание телесных функций и они объективируют себя, получая качества чувственного содержания, «чувственную ткань».

Свое субъективное существование телесность может получать не иначе как в системе интрацептивной категоризации, языка тела. В первую очередь, на уровне продрома, используются эмоционально- оценочные координаты, категории самочувствия. На этом этапе ощущения крайне зыбки, неопределенны, лабильны, плохо лока лизованы. Актом первичного означения ощущения от собственного тела они превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела. В результате этого они становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени интен сивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и языковыми эталонами. Степень раз-

 <<<     ΛΛΛ     >>>   

Эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени опре деляется такими
Градиент болевого порога появления грбп
У больных с абдоминалгическим