<<<     ΛΛΛ     >>>   

Вы помните, что во время первой нашей встречи в этом семестре я рассказал вам случай бреда ревности у женщины. Теперь, когда мы так близки к концу, вы, конечно, хотели бы услышать, как мы психоаналитически объясняем бредовую идею. Но по этому поводу я могу вам сказать меньше, чем вы ожидаете. Непроницаемость бредовой идеи, так же как и навязчивого состояния для логических аргументов и реального опыта, объясняется отношением к бессознательному, которое представляется и подавляется бредовой или навязчивой идеей. Различие между ними основано на различной топике и динамике обоих заболеваний.

Как при паранойе, так и при меланхолии, которая представлена, между прочим, весьма различными клиническими формами, мы нашли место, с которого можно заглянуть во внутреннюю структуру заболевания. Мы узнали, что самоупреки, которыми эти меланхолики мучают себя самым беспощадным образом, в сущности, относятся к другому лицу, сексуальному объекту, который они утратили или который по своей вине потерял для них значимость. Отсюда мы могли заключить, что хотя меланхолик и отвел свое либидо от объекта, но благодаря процессу, который следует назвать «нарцисстической идентификацией», объект воздвигнут в самом Я, как бы спроецирован на Я. Здесь я могу вам дать лишь образную характеристику, а не топико динамическое описание. Тогда с собственным Я обращаются как с оставленным объектом, и оно испытывает на себе все агрессии и проявления мстительности, предназначавшиеся объекту. И склонность к самоубийству меланхоликов становится понятнее, если принять во внимание, что ожесточение больного одним и тем же ударом попадает в собственное Я и в любимо ненавистный объект. При меланхолии, так же как при других нарцисстических заболеваниях, в ярко выраженной форме проявляется черта жизни чувств, которую мы привыкли вслед за Блейлером называть амбивалентностью. Мы подразумеваем под этим проявление противоположных, нежных и враждебных, чувств по отношению к одному и тому же лицу. Во время этих лекций я, к сожалению, не имею возможности рассказать вам больше об амбивалентности чувств.

Кроме нарцисстической идентификации, бывает истерическая, известная нам очень давно. Я бы сам хотел, чтобы оказалось возможным объяснить их различие несколькими ясными определениями. О периодических и циклических формах меланхолии я могу вам кое что рассказать, что вы, наверное, охотно выслушаете. При благоприятных условиях оказывается возможным – я два раза проделывал этот опыт – предотвратить повторение состояния такого же или противоположного настроения благодаря аналитическому лечению в свободный от болезни промежуток времени. При этом узнаешь, что и при меланхолии, и при мании дело идет об особом способе разрешения конфликта, предпосылки которого полностью совпадают с предпосылками других неврозов. Можете себе представить, сколько психоанализу еще предстоит открыть в этой области.

Я сказал вам также, что благодаря анализу нарцисстических заболеваний мы надеемся узнать состав нашего Я и его построение из различных инстанций. В одном месте мы положили этому начало. Из анализа бреда наблюдения мы сделали вывод, что в Я действительно есть инстанция, которая беспрерывно наблюдает, критикует и сравнивает, противопоставляя себя, таким образом, другой части Я. Мы полагаем поэтому, что больной выдает нам еще не вполне оцененную правду, жалуясь, что любой его шаг выслеживается и наблюдается, любая его мысль докладывается и критикуется. Он ошибается лишь в том, что переносит эту неприятную силу, как нечто постороннее, во внешний мир. Он чувствует в своем Я господство какой то инстанции, которая сравнивает его действительное Я и любую его деятельность с Я идеалом, созданным им в процессе своего развития. Мы думаем также, что создание этого идеала произошло с целью восстановления самодовольства, связанного с первичным инфантильным нарциссизмом, но претерпевшего с тех пор так много неприятностей и обид. Наблюдающая за самим собой инстанция известна нам как цензор Я, как совесть, это та же самая инстанция, которая ночью осуществляет цензуру сновидения, от которой исходят вытеснения недопустимых желаний. Когда она при бреде наблюдения распадается, то раскрывает нам свое происхождение из влияния родителей, воспитателей и социальной среды, из идентификации с отдельными из этих лиц, служащих идеалом.

Таковы некоторые результаты, полученные нами до сих пор благодаря использованию психоанализа в случаях нарцисстических заболеваний. Они, разумеется, еще слишком незначительны и зачастую лишены той ясности, которая может быть достигнута в новой области лишь благодаря основательной осведомленности. Всем им мы обязаны использованием понятия Я либидо, или нарцисстического либидо, с помощью которого мы распространили на нарцисстические неврозы представления, подтвердившиеся на неврозах перенесения. Но теперь вы поставите вопрос: возможно ли, чтобы нам удалось объяснить теорией либидо все нарушения нарцисстических неврозов и психозов, чтобы мы везде признали виновником заболевания либидозный фактор душевной жизни и никогда не считали ответственным за него изменение в функции инстинктов самосохранения? Уважаемые дамы и господа, мне кажется, что не следует спешить с решением этого вопроса, которое, прежде всего, еще не созрело. Мы спокойно можем предоставить его научному прогрессу. Я бы не удивился, если бы способность патогенного воздействия действительно оказалась преимуществом либидозных влечений, так что теория либидо могла бы праздновать свой триумф по всей линии от простейших актуальных неврозов до самого тяжелого психотического отчуждения индивида.

Ведь мы знаем характерную черту либидо противиться подчинению реальности мира, судьбе. Но я считаю в высшей степени вероятным, что инстинкты Я вторично захватываются патогенными импульсами либидо и вынуждаются к нарушению функции. И я не могу признать поражение нашего направления исследования, если нам предстоит узнать, что при тяжелых психозах инстинкты Я даже первично бывают сбиты с пути; это покажет будущее, по крайней мере, вам.

А мне позвольте еще на одно мгновение вернуться к страху, чтобы осветить оставшееся там темное место. Мы сказали, что нам не следует соглашаться со столь хорошо известным отношением между страхом и либидо, будто реальный страх перед лицом опасности должен быть проявлением инстинктов самосохранения, хотя само по себе это едва ли оспоримо. Но как обстояло бы дело, если бы аффект страха исходил не из эгоистических инстинктов Я, а из Я либидо? Ведь состояние страха во всяком случае нецелесообразно, и его нецелесообразность очевидна, если он достигает более высокой степени. Он мешает действию, будь то бегство или защита, что единственно целесообразно и служит самосохранению. Таким образом, если мы припишем аффективную часть реального страха Я либидо, а действие при этом – инстинктам самосохранения, то устраним все теоретические трудности. Впрочем, вы ведь не думаете всерьез, что человек убегает, потому что испытывает страх? Нет, испытывают страх и обращаются в бегство по общей причине, которая возникает, когда замечают опасность. Люди, пережившие большие жизненные опасности, рассказывают, что они совсем не боялись, а только действовали, например, целились из ружья в хищника, а это было, конечно, самым целесообразным.

 Здесь, как и в других лекциях, под «экономическим» понимается все то, что связано с количеством психической энергии.

 Бред преследования (лат.). – Прим. ред. перевода.

 Фрейд недооценивает роль социальных факторов в этиологии неврозов. Всему психоанализу присуща неверная ориентация на возможность избавления общества от социальных зол путем психотерапии.

 Внушаемости (франц.). – Прим. ред. перевода.

ДВАДЦАТЬ ВОСЬМАЯ ЛЕКЦИЯ. Аналитическая терапия

Уважаемые дамы и господа! Вы знаете, о чем у нас сегодня будет беседа. Вы спросили меня, почему мы не пользуемся в психоаналитической терапии прямым внушением, если признаем, что наше влияние в значительной мере основано на перенесении, т. е. на внушении, и в связи с этим выразили сомнение, можем ли мы при таком преобладании внушения ручаться за объективность наших психологических открытий. Я обещал вам подробный ответ.

Прямое внушение – это внушение, направленное против проявления симптомов, борьба между вашим авторитетом и мотивами болезни. При этом вы не беспокоитесь об этих мотивах, требуя от больного только того, чтобы он подавлял их выражение в симптомах. Подвергаете ли вы больного гипнозу или нет, принципиального различия не имеет. Бернгейм опять таки со свойственной ему проницательностью утверждал, что самое существенное в явлениях гипноза – это внушение, а сам гипноз является уже результатом внушения, внушенным состоянием, и он предпочитал проводить внушение в состоянии бодрствования больного, что может давать те же результаты, что и внушение при гипнозе.

Так что же вы хотите услышать сначала в ответ на этот вопрос: то, о чем говорит опыт, или теоретические соображения?

Начнем с первого. Я был учеником Бернгейма, которого я посетил в 1889 г. в Нанси и книгу которого о внушении перевел на немецкий язык.  В течение многих лет я лечил гипнозом, сначала внушением запрета, а позднее сочетая его с расспросами пациента по Брейеру. Так что я могу судить об успехах гипнотической или суггестивной терапии на основании большого опыта. Если, согласно старинной врачебной формуле, идеальная терапия должна быть быстрой, надежной и не вызывать неприязни у больного, то метод Бернгейма отвечал, по крайней мере, двум из этих требований. Он проводился намного быстрее, даже несравненно быстрее, чем аналитический, и не доставлял больному ни хлопот, ни затруднений. Со временем для врача это становилось монотонным занятием: каждый раз одинаково, при помощи одних и тех же приемов запрещать проявляться самым различным симптомам, не имея возможности понять их смысл и значение. Это была не научная деятельность, а работа подмастерья, которая напоминала магию, заклинания и фокусы; однако это не принималось во внимание в сравнении с интересами больного. Но третье требование не соблюдалось: этот метод не был надежным ни в каком отношении. К одному больному его можно было применять, к другому – нет; в одном случае удавалось достичь многого, в другом – очень малого, неизвестно почему. Еще хуже, чем эта капризность метода, было отсутствие длительного успеха. Через некоторое время, если вновь приходилось слышать о больном, оказывалось, что прежний недуг вернулся или заменился новым. Можно было снова начинать лечение гипнозом. А кроме того, опытные люди предостерегали не лишать больного самостоятельности частым повторением гипноза и не приучать его к этой терапии, как к наркотику. Согласен, что иной раз все удавалось как нельзя лучше; небольшими усилиями достигался полный и длительный успех. Но условия такого благоприятного исхода оставались неизвестными. Однажды у меня произошел случай, когда тяжелое состояние, полностью устраненное мной при помощи непродолжительного лечения гипнозом, вернулось неизмененным после того, как больная рассердилась на меня безо всякой моей вины; после примирения с ней я опять и гораздо основательней уничтожил болезненное состояние, и все таки оно опять появилось, когда она во второй раз отдалилась от меня. В другой раз я оказался в ситуации, когда больная, которой я неоднократно помогал гипнозом избавиться от нервных состояний, неожиданно во время лечения особенно трудного случая обвила руками мою шею. Это заставило бы любого, хочет он того или нет, заняться вопросом о природе и происхождении своего авторитета при внушении.

Таковы опытные данные. Они показывают, что, отказавшись от прямого внушения, мы не потеряли ничего незаменимого. Теперь разрешите нам прибавить к этому еще некоторые соображения. Проведение гипнотической терапии требует от пациента и от врача лишь очень незначительных усилий. Эта терапия прекрасно согласуется с оценкой неврозов, которой еще придерживается большинство врачей. Врач говорит страдающему неврозом: да у вас ведь ничего нет, это только нервы, а потому я несколькими словами за несколько минут могу освободить вас от недуга.

Но такая способность передвигать большой груз, прилагая непосредственно незначительные усилия, не используя при этом никаких соответствующих приспособлений, противоречит нашему энергетическому образу мыслей. Поскольку условия сравнимы, опыт показывает, что при неврозах этот фокус не удается. Но я знаю, что этот довод не является неопровержимым: бывают и «удачи».

В свете тех знаний, которые мы приобрели благодаря психоанализу, мы можем описать различие между гипнотическим и психоаналитическим внушением следующим образом: гипнотическая терапия старается что то закрыть и затушевать в душевной жизни, психоаналитическая – что то раскрыть и устранить. Первая работает как косметика, вторая – как хирургия. Первая пользуется внушением, чтобы запрещать симптомы, она усиливает вытеснение, оставляя неизмененными все процессы, которые привели к образованию симптомов. Аналитическая терапия проникает дальше в сущность, в те конфликты, которые привели к образованию симптомов, и пользуется внушением, чтобы изменить исход этих конфликтов. Гипнотическая терапия оставляет пациента бездеятельным и неизмененным, и потому столь же неспособным к сопротивлению при всяком новом поводе к заболеванию. Аналитическое лечение требует от врача и от больного тяжелого труда, направленного на устранение внутренних сопротивлений. Благодаря преодолению этих сопротивлений душевная жизнь больного надолго изменяется, поднимается на более высокую ступень развития и остается защищенной от новых поводов для заболевания. Эта работа по преодолению является существенной частью аналитического лечения, больной должен ее выполнить, а врач помогает ему в этом внушением, действующим в воспитательном смысле. Поэтому правильно говорилось, что психоаналитическое лечение является чем то вроде довоспитания.

Надеюсь, что теперь я разъяснил вам, чем отличается наш способ терапевтического применения внушения от единственно возможного способа при гипнотической терапии. А сведя внушение к перенесению, вы поймете всю капризность гипнотической терапии, бросившуюся нам в глаза при ее использовании, между тем как аналитическая до крайних своих пределов поддается расчету. Используя гипноз, мы зависим от способности больного к перенесению, не имея возможности самим влиять на нее. Перенесение гипнотизируемого может быть негативным или, как это чаще всего бывает, амбивалентным, он может защищаться от своего перенесения особыми установками; об этом мы ничего не знаем. В психоанализе мы работаем над самим перенесением, устраняя то, что ему противодействует, готовим себе инструмент, с помощью которого хотим оказывать влияние. Так перед нами открывается возможность совсем иначе использовать силу внушения; мы получаем власть над ней, не больной внушает себе то, что ему хочется, а мы руководим его внушением, насколько он вообще поддается его влиянию.

Теперь вы скажете, что назовем ли мы движущую силу нашего анализа перенесением или внушением, есть все таки опасность, что влияние на пациента ставит под сомнение объективную достоверность наших данных. То, что идет на пользу терапии, приносит вред исследованию. Именно это возражение чаще всего выдвигалось против психоанализа, и нужно сознаться, что если оно и ошибочно, его все же нельзя отвергнуть как неразумное. Но если бы оно оказалось справедливым, то психоанализ стал бы не чем иным, как особенно хорошо замаскированным, особенно действенным видом суггестивного лечения, и мы могли бы несерьезно относиться ко всем его утверждениям о жизненных условиях, психической динамике, бессознательном. Так и полагают наши противники: особенно все то, что касается значимости сексуальных переживаний, если и не сами эти переживания, мы, должно быть, «внушили» больному, после того как подобные комбинации возникли в нашей собственной испорченной фантазии. Эти нападки легче опровергнуть ссылкой на опыт, чем с помощью теории. Тот, кто сам проводил психоанализ, мог бесчисленное множество раз убедиться в том, что нельзя больному что либо внушить таким образом. Разумеется, его нетрудно сделать сторонником определенной теории и тем самым заставить участвовать в возможной ошибке врача. Он ведет себя при этом как всякий другой, как ученик, но этим путем можно повлиять только на его интеллект, а не на болезнь. Разрешить его конфликты и преодолеть его сопротивления удается лишь в том случае, если ему предлагаются такие возможные представления, которые в действительности у него имеются. Несоответствующие предположения врача отпадают в процессе анализа, от них следует отказаться и заменить более правильными. Тщательная техника помогает предупреждать появление преждевременных успехов внушения, но нет опасности и в том, если такие успехи имеют место, потому что первый успех никого не удовлетворит. Анализ нельзя считать законченным, пока не поняты все неясности данного случая, не заполнены пробелы в воспоминаниях, не найдены поводы к вытеснениям. В слишком быстрых успехах видишь скорее помеху, чем содействие аналитической работе, и поэтому ликвидируешь достигнутое, вновь и вновь уничтожая перенесение, которое его обусловило. В сущности, этой последней чертой аналитическое лечение отличается от чисто суггестивного, а аналитические результаты не заподозришь в том, что они получены при помощи внушения. При любом другом суггестивном лечении перенесение тщательно оберегается и не затрагивается; при аналитическом же оно само есть объект лечения и разлагается на все формы своего проявления. К концу аналитического лечения само перенесение должно быть устранено, и если теперь возникает или сохраняется положительный результат, то он обусловлен не внушением, а достигнутым с его помощью преодолением внутренних сопротивлений на происшедшем в больном внутреннем изменении.

 <<<     ΛΛΛ     >>>   

Поспешно устранен из сновидения цензурой
Получать удовольствие
Как мало из своих сексуальных желаний ребенок может предсознательно выразить
Постоянно принимающее участие в образовании сновидения
Ему открывает анализ